Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite

Dikkat eksikliği yıkıcı davranış bozukluğu başlığı, temelinde birbirinden ayrı, ancak yakından bağlantılı üç davranış biçimini ifade eder. Bunlar;
 
1.Dikkat eksikliği/öğrenme güçlüğü
2.Hiperaktivite/ataklık
3.Sorunlu davranışlardır.
 
DEHB’nin temel özelliği, kalıcı ve sürekli olan dikkat süresinin kısalığı, engellemeye yönelik denetim eksikliği nedeniyle davranışlarda ya da bilişte ortaya çıkan ataklık ve huzursuzluktur. Bunun sonucu olarak çocukta gelişimsel olarak uygunsuz dikkatsizlik ya da aşırı hareketlilik ve ataklık vardır. Başlangıcı genellikle 3 yaş dolaylarında olmakla birlikte tanı ilkokul yıllarında konmaktadır.
 
Erkek çocuklarda daha sık görülmekte, erkek/kız oranı 3/1 ile 5/1 arasında bildirilmektedir. Kızlarda dikkatsizlik ve bilişsel sorunların önde geldiği, ataklık ve saldırgan davranış sorunlarının daha az olması nedeniyle tedaviye başvuruların daha düşük olabileceği düşünülmektedir.
 
Etiyoloji: Genetik, biyolojik, çevresel ve psikososyal etkenler gibi çoklu nedenleri olan bir beyin rahatsızlığıdır.
Genetik etkenler: Frajil-X, fetal alkol sendromu, çok düşük doğum ağırlıklı çocuklar ve daha seyrek olarak da genetik kökenli tiroid bozuklukları gibi durumlar DEHB belirtileri gösterirler. Böylesi olgular tüm DEHB’li vakaların çok küçük bir bölümünü oluştururlar. Genetik nedenlere yönelik bilgiler ikiz, evlat edinme ve aile araştırmalarına dayanmaktadır.Monozigot ikizlerde dizigotlara göre daha fazla eş hastalanma olması ya da hiperaktif çocukların kardeşlerinde genel topluma göre iki kat fazla risk olması genetik kanıtlar olarak öne sürülmüştür. Genetik çalışmalar,özellikle birinci ve ikinci dereceden akrabalar ile yapılan aile çalışmaları hiperaktif çocukların ailelerinde antisosyal kişilik bozukluğu, histeri, alkolizm ve madde kullanımının daha sık olduğunu ortaya koymaktadır. Evlat edinme çalışmaları da ailesel geçişi desteklemektedir.
 
Beyin hasarı: Bu çocuklarda perinatal dönemlerde gizli yada açık minimal derecede SSS hasarı olduğu belirtilmektedir. Bu hasara yol açan toksik, metabolik, mekanik ve dolaşımla ilgili nedenler olabileceği gibi, erken bebeklik döneminde SSS’yi etkileyen enfeksiyonlarda söz konusu olabilir. Silik nörolojik belirtiler ve daha az olmakla birlikte bazı öğrenme bozukluklarının olması ve özgün olmayan EEG bozuklukları ve epilepsi gelişme olasılığının normalden yüksek bulunması bu hasarı düşündürmektedir.
Çevresel etkenler:Erken doğum,doğum sırasındaki sorunlar,doğumdan sonraki dönemde travma,hastalık ve kurşun gibi zehirli maddelere maruz kalmak, doğum ve doğumdan sonraki dönemlerde yaşanan problemlerde DEHB riskini arttırabilen etkenlerdir. Her ne kadar boya maddeleri ve koruyucular gibi gıda katkılarının, şekerlerin bu bozukluğa neden olabileceği öne sürülse de bunlarla ilgili bilimsel kanıtlar yoktur.
Psikososyal etkenler: Temel bir etkiden çok hazırlayıcı ve ortaya çıkışını hızlandırıcı etkilerinden söz edilebilir. Bozukluğu olan çocukların sıklıkla parçalanmış ailelerden geldiği,anne-babanın sürekli geçimsizliği ve anne babada psikiyatrik bozukluklar ile tek ya da ilk çocuk olma oranının kontrollerden daha fazla olduğu bildirilmektedir.  Zorlayıcı yaşam olayları, aile düzeninde bozulma ve diğer anksiyete yaratan nedenler DEHB ortaya çıkması ya da sürmesinde etkili olabilir. Sosyoekonomik düzeyin önemli bir etkisinin olmadığı bildirilmiştir.
 
Klinik özellikler:
 
Aşırı hareketlilik ve dikkati sürdürme zorluğu, öğrenmeyi etkileyen, akran ilişkilerinde, ev ortamında ve sınıf içinde önemli disiplin sorunlarına yol açan bir durumdur.
Genellikle 3-5 yaşlarında çocuklar hareketlidir ve dikkatlerini uzun süre yoğunlaştıramazlar.
Okul öncesinde bu hareketlilik, çocuğun kendisine ya da çevresine bir problem yaratıyorsa sorun olmaktadır, uzman danışmanlığı gerekebilir. Problem yoksa, büyüme ile bu sorun büyük ölçüde kaybolabilmektedir.
Okul döneminde de aynı sorunlar sürüyorsa ders başarısını engellemektedir.
Öğretmeni dinlemeyen, yerinde oturamayan, aklı sürekli ders dışında, kıpır kıpır olan bu çocuklar, evde de aynı davranmakta, ödev yapamamaktadır.
Kısa sürede sınıfın gerisinde kalırlar ve zeka düzeyleri ortalama ya da ortalamanın üzerinde olmasına karşın, öğrenme güçlüğü olan çocuklar olarak kabul edilmektedir.
Uzmana başvurulduğunda öğrenci, anne-baba ve öğretmenle birlikte çalışarak çocuğun dikkatini arttırmaya yönelik işbirliği başlatılır.
Ayrıca bu çocuklara dikkat merkezinin çalışmasını arttırarak hareketliliği düzenleyen ve dikkat süresini uzatan uyarıcı ilaçlardan yararlanılmaktadır.
Belirtiler çocuğun ilgisini çekmeyen ya da isteksiz olduğu ortamlarda daha da artmaktadır.
İyi bir denetim altında, yeni ortamlar ve durumlarda, ilgilendiği etkinliklerde ya da uygun davranışları ödüllendirildiğinde önemli derecede azalma gözlenmektedir.
Zihinsel çaba göstermesi ve belirli kurallara uyması beklenen ilköğretim yılları DEHB olan çocuk için olduğu kadar aile ve öğretmen için de oldukça zorlayıcıdır.
Ödev yapmayı sevmezler, ödev başında geçirdikleri süre 10 dakikayı geçmez.
Herhangi bir dış uyaran dikkatlerini kolayca dağıtır.
Sırasında oturamaz, ayağa kalkma gereksinimi duyarlar, ders sırasında konuşarak sınıfın düzenini bozarlar.
El yazıları ve defter düzenleri bozuktur.
Unutkandırlar, sık sık okul araç-gereçlerini kaybederler.
Sınavlarda dikkatsizce hatalar yaparlar.
Sabırsızlıkları nedeniyle soruları çabuk ve yanlış okuma ya da sorunun tamamını okumadan yanıtlamaya çalışma görülebilir.
Belirtiler ve tanı:
 
Tanısı klinik temele dayanmaktadır. Çocuğun davranışlarının farklı alanlardaki görünümlerini belirlemek amacıyla anne-baba ve öğretmen değerlendirme ölçekleri kullanılmaktadır. Klinik öykü ve değerlendirmenin yerini tutabilecek, yeterli duyarlılık ve özgüllükte, nesnel psikolojik veya biyolojik ölçüm testleri bulunmamaktadır.
 
DSM-IV’e göre dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğunun tanı ölçütleri:
A. Aşağıdakilerden (1) yada (2) vardır;
(1): Aşağıdaki dikkatsizlik semptomlarından altısı ya da daha fazlası en az 6 ay süre ile, uyumsuzluk doğurucu ve gelişim düzeyine göre aykırı bir derecede sürmüştür:
Dikkatsizlik:
 
Çoğu zaman dikkatini ayrıntılara veremez ya da okul ödevlerinde,işlerinde ya da diğer etkinliklerde dikkatsizce hatalar yapar.
Çoğu zaman üzerine aldığı görevlerde ya da oynadığı etkinliklerde dikkati dağılır.
Çoğu zaman kendisi ile konuşulduğunda tam olarak dinlemiyor görünür.
Çoğu zaman yönergeleri izlemez ve okul ödevlerini,ufak tefek işleri ya da işyerindeki görevlerini tamamlayamaz.
Çoğu zaman etkinlik, görev planlamada ve düzenlemede zorluk çeker.
Çoğu zaman belirli bir süre üzerinde zihinsel çaba gerektiren okul çalışması, ev ödevi gibi görevlerden hoşlanmaz, kaçınır, isteksiz davranır.
Çoğu zaman yapmakta olduğu görev (iş) ya da etkinlik için gerekli olan malzemeyi (kalem, oyuncak, alet) kaybeder.
Çoğu zaman dışarıdan gelen uyarılarla dikkati kolaylıkla çelinir.
Günlük etkinliklerinde ve işinde çoğu zaman unutkanlıklar yaşar.
 
(2): Aşağıdaki hiperaktivite-impulsivite semptomlarından altısı ya da daha fazlası en az 6 ay süre ile uyumsuzluk doğurucu ve gelişim düzeyine göre aykırı bir derecede sürmüştür:
Hiperaktivite:
 
Çoğu zaman eli ayağı boş durmaz, oturduğu yerde kıpırdanır durur.
Çoğu zaman oturması gerekli durumlarda, örn. derste kalkıp gezinir.
Çoğu zaman uygunsuz bir halde gezinir, tırmanır durur (ergen ya da yetişkin ise huzursuzdur).
Çoğu zaman oyun ya da eğlence etkinliklerini sakince sürdürmede zorlanır.
Çoğu zaman çoğunlukla hareket halindedir ya da kurulmuş motor gibidir.
Çoğu zaman çok konuşur.
 
İmpulsivite (Dürtüsellik):
 
Çoğu zaman soru bitmeden cevaplamaya kalkar.
Çoğu zaman sırasını beklemede zorlanır.
Çoğu zaman başkaların rahatsız edecek şekilde çoğunlukla böler, sataşır (örn .konuşmaya ya da oyuna girer).
 
DEHB’nin 3 alt tipi tanımlanmıştır;
Dikkatsizliğin önde olduğu tip
Hiperaktivite-dürtüselliğin önde olduğu tip
Bileşik tip (en yaygın tiptir)
 
DEHB zekadan bağımsızdır, her zeka düzeyinde görülebilir. DEHB, yaşam boyu süreklilik gösterebilen bir bozukluktur. Yaşla birlikte hiperaktivite belirtileri daha az gözlenirken, dürtüsellik ve dikkat dağınıklığı devam eder. Yakınma olarak, motor etkinliklerde artış yerine içsel huzursuzluk ön planda olabilir.
 
SEYİR VE SONLANIM
 
Bozukluk zaman içinde üç farklı seyir izler;
1-Gelişimsel gecikme: %30’unda görülür. Genç erişkinliğin erken dönemlerinde belirtiler kaybolur.
2-Süregiden belirtiler:%40’ında görülür.Belirtiler sosyal ve duygusal güçlükler ile erişkin dönemde de sürer.
3-Gelişimsel bozulma:%30’unda görülür. DEHB yanında alkolizm, madde kullanımı, antisosyal kişilik bozukluğu gibi ek patolojilerin bulunmasıdır. Kötü gidişin en güçlü belirleyicisi çocukluk döneminde DEHB’na komorbid davranım bozukluğunun olmasıdır.Bozukluğun kalıcı olmasında aile içi güçlükler ve komorbid bozukluk olması belirleyici olmaktadır.
Remisyonun 12 yaşından önce seyrek olduğu, genellikle 12-20 yaşlar arasında görüldüğü bildirilmektedir.
TEDAVİ
Bozukluğun tedavisinde psikososyal ve tıbbi girişimleri içeren çok yönlü tedavi yaklaşımı gerekmektedir.
Psikososyal girişimler aile,okul ve çocuk üzerine yoğunlaşmaktadır.
Bireysel psikoterapi, davranışları düzenlemeye yönelik davranışcı-bilişsel terapiler önerilmektedir.